经椎弓根内固定治疗退行性腰椎侧凸并椎管狭窄症

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.17.018

摘要/Abstract

摘要：

背景：研究认为单纯椎管减压治疗退行性腰椎侧凸并椎管狭窄难以获得长期疗效，因为单纯减压被视为一种医源性的腰椎失稳，从而加重腰椎畸形。
目的：分析腰后路减压、矫形固定、融合治疗退行性腰椎侧凸并椎管狭窄，随访矫正角度评价。
方法：退行性腰椎侧凸并椎管狭窄患者23例均采用腰后路减压、矫形固定、融合治疗。采用症状目测类比评估表、Oswestry功能障碍指数评分表、SF-36调查问卷、腰椎冠状位Cobb角对患者治疗前和末次随访时生活质量变化情况及矫正角度进行评价。
结果与结论：患者随访均超过6个月。Cobb角治疗前平均(23.94±11.4)°，治疗后平均(10.28±6.93)°；治疗后末次随访患者平均目测类比评分显著低于治疗前(P < 0.05)；治疗后末次随访Oswestry功能障碍指数评分显著低于治疗前(P < 0.05)，Oswestry功能障碍指数评分改善优良率为83.33%；治疗后SF-36调查问卷中的8个维度分值均较治疗前明显提高(P < 0.05)。随访期间矫正角度无明显丢失，融合器无移位，内固定无断裂，植骨融合率100%。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 脊柱植入物, 脊柱侧凸, 退行性脊椎侧弯, 椎管狭窄, 腰椎, 脊柱融合, 内固定器

Abstract:

BACKGROUND: Simple vertebral canal decompression for degenerative lumbar scoliosis with stenosis cannot obtain long-period curative effects. Simple decompression is considered aiatrogenic destabilization of lumbar vertebra, and aggravates lumbar malformation.
OBJECTIVE: To analyze the effectiveness of posterior decompression, fixation and fusion in the treatment of degenerative lumbar scoliosis with stenosis and to evaluate corrective angle during the follow-up.
METHODS: A total of 23 cases of degenerative lumbar scoliosis with stenosis underwent posterior decompression, fixation and fusion. Visual Analogue Scale, Oswestry disability index, 36-Item Short-Form Health Survey scale and the Cobb angle on the lumbar coronal film were used to assess the changes in quality of life and corrective angle before treatment and during final follow-up.
RESULTS AND CONCLUSION: All patients were followed up for at least 6 mouths. Mean Cobb angles were (23.94±11.4)° pretreatment and (10.28±6.93)° posttreatment. Mean Visual Analogue Scale scores were significantly lower posttreatment than pretreatment (P < 0.05). Oswestry disability index scores were significantly lower posttreatment than pretreatment (P < 0.05). The excellent and good rate of Oswestry disability index score was 83.33%. The eight scaled scores of 36-Item Short-Form Health Survey scale were significantly higher posttreatment than pretreatment (P < 0.05). During the follow-up, there was no obvious loss in corrective angle. Shift of interbody cages was not displaced. No internal fixator breakage appeared. The rate of fusion for bone graft was 100%.

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Key words: scoliosis, spinal stenosis, spinal fusion

中图分类号:

R318

王智方，胡侦明，郝杰，陈林，汪礼军，张晓军，甘强，何斌. 经椎弓根内固定治疗退行性腰椎侧凸并椎管狭窄症[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(17): 2728-2733.

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图/表（结果） 2

2.1 参与者数量分析 纳入患者23例，随访时间6-23个月，平均(12.61±4.17)个月，全部进入结果分析。

2.2 症状缓解情况 采用电话随访以及患者复查时门诊随访的形式，患者的疼痛症状都获得了不同程度的缓解，腰背功能改善明显，生活质量及社会功能明显提高。治疗前和最后一次随访时的VAS、ODI及SF-36评分见表1。患者治疗前VAS评分5-8分，平均(6.06±0.94)分；末次随访VAS评分1-4分,平均(2.22±0.88)分。运用配对t 检验，末次随访时VAS评分与治疗前VAS评分比较，差异有显著性意义(t=12.66，P < 0.05)。患者治疗前ODI评分(40.00-87.00)%，平均(64.17± 12.96)%；末次随访ODI评分(10.00-43.00)%，平均(24.39±9.92)%。运用配对t 检验，末次随访时ODI评分与术前ODI评分比较，差异有显著性意义(t=10.34，P < 0.05)。末次随访中，18例改善率为50%-84%，优良率为83%。 SF-36调查问卷中的8个维度分值较治疗前均有明显提高(P < 0.05)。

2.3 影像学改变 本组患者治疗后脊柱侧凸情况有明显改善，冠状位Cobb角治疗前、治疗后、末次随访分别为(23.94± 11.4)°，(7.61±5.48)°，(10.28±6.93)°。运用配对t检验，两组Cobb角进行比较，差异有显著性意义(t=4.35，P < 0.05)。

2.4 腰椎融合情况 本组患者均采用椎体间融合器，所有融合节段均已骨性愈合，融合率100%，椎体间并无假关节形成，无固定器或融合期移位现象。

2.5 患者术中操作时间、出血量及住院时间 患者术中时间(213.2±33.3) min，出血量(675.00±211.61) mL，住院时间(21.89±7.17) d。

2.6 并发症 本组2例患者出现脑脊液漏，治疗后均采用头低脚高位，严格卧床，保持引流通畅，1周后痊愈。所有患者未出现切口感染、脊髓神经损伤及与融合器有关的并发症。

2.7 典型病例介绍

例1：女，61岁，反复腰背痛10年，双下肢间歇性跛行1年。治疗前X射线正位片提示腰椎呈左侧凸畸形，Cobb角30°，腰椎骨质增生(图1A，B)。腰椎MRI提示L₁-S₁椎间盘变性，L₁_-₂椎间盘膨出，L₃-S₁椎间盘突出，同节段黄韧带肥厚，椎管狭窄(图1C)。行腰后路减压、矫形固定、融合治疗后X射线正位片提示腰椎侧凸Cobb角9°，L₃-S₁椎间融合，内固定位置良好(图1D，E)。图1 治疗后12个月随访X射线正位片提示腰椎左侧凸，Cobb角15°，无矫正角度明显丢失，椎间植骨融合(图1 F，G)，内固定位置良好。

例2：女，67岁，反复腰背痛8年，双下肢间歇性跛行近1年。治疗前X射线正位片提示腰椎呈左侧凸畸形，Cobb角55°，腰椎前凸弧度消失(图2A)。治疗前CT三维重建(图2B)。行腰后路减压、矫形固定、融合治疗后X射线正位片提示腰椎侧凸Cobb角15°，腰椎前凸生理弧度恢复(图2C)。

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引言

退行性腰椎侧凸并椎管狭窄常于中老年发病，故又称老年性脊柱侧凸，是指既往无脊柱侧凸病史、发生于骨骼成熟以后继发椎间盘和椎间小关节的非对称性退变而出现的脊柱侧凸^[1]，可产生严重的腰背痛、间歇性跛行及平衡失稳^[2]。目前对本病的发病原因存在着很大的争论，学术界尚未达成统一意见，但可以肯定的是这类畸形与青少年脊柱侧弯没有任何关系，是由腰椎退变后逐渐形成。现普遍认为成人退行性脊柱侧弯与椎间盘的退行性改变、骨质疏松或软骨症和压缩性骨折有关^[3]。

Daffner等^[4]认为除骨质疏松以外，椎间盘的退行性改变也是导致该病的一个重要因素。许多研究结果表明椎间盘是脊柱退变过程中首先发生变化的结构，随着年龄的增长，间盘的水分含量下降，髓核的载荷能力也随之降低，进而导致椎间隙高度降低、局部韧带的稳定性下降，椎体的活动范围增加。由于局部的失稳，脊柱可倾斜至一侧，双侧关节突与椎间盘的非对称性受力增加，小关节突增生肥大，而这种非对称性的受力又加速了关节突与椎间盘的退变，形成了恶性循环，进而加速了脊柱退变的过程，最终导致脊柱失去平衡，形成侧弯。

Sapkas等^[5]对既往未患侧弯的成人病患进行了随访，随访时间8年，从而证实了脊柱的退行性改变是导致患者侧弯的主要原因。Robin等^[6]对554例60岁以上的老年人进行8-13年的追踪随访，结果发现其中仅10%的人在随访过程中出现脊柱侧弯，因此他们认为这种侧弯与骨质疏松、退行性改变没有明确的关系，因为退行性脊柱侧弯也可发生在没有骨质疏松或骨软化症的成人群体中。然而，现普遍认为退行性脊柱侧弯系发生于脊柱退变的过程中，二者关系密切，而且在临床上常导致严重的后果。

目前学术界研究认为导致退行性脊柱侧弯的主要原因是椎间盘的退行性改变和小关节突的非对称性退变，骨质疏松或骨软化症可能是导致退行性脊柱侧弯的一个因素，但不是最主要要因素。

近半个世纪以来，外科医生采用减压加各种内固定的方法，进行了大量的研究和实践，治疗了大量的腰椎退行性疾病，取得了良好的效果^[7-14]。随着社会老龄化人口逐渐增多，退行性腰椎侧凸的患者日益增多，严重影响着老年人的生活质量，退行性腰椎侧凸的发病和相关临床问题越来越受到外科医生的关注，如何选择正确的手术治疗方法、如何确定减压的范围、融合的节段及侧凸是否需要矫正等问题近年来争论较多。文章总结了重庆医科大学附属第一医院2009年10月至2012年4月外科治疗退行性腰椎侧凸并椎管狭窄患者共23例，疗效比较满意。

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材料方法

设计：前后对照观察。

时间及地点：病例来自于2009年10月至2012年4月重庆医科大学附属第一医院治疗的退行性腰椎侧凸并椎管狭窄患者。

对象：回顾性总结同期本院脊柱外科治疗的退行性腰椎侧凸并椎管狭窄患者23例，其中男性9例，女性14例；年龄51-76岁，平均64岁；男性平均63.6岁，女性平均63.8岁，病程2-31年，平均10余年。

诊断标准：根据临床症状、体征及腰椎X射线、CT及MRI检查结果诊断退行性腰椎侧凸并椎管狭窄。

纳入标准：①符合退行性腰椎侧凸并椎管狭窄诊断标准，并伴有不同程度的神经源性间断性跛行。②患者均受不同程度的腰痛困扰，久坐、站立、活动后加重。③采用腰后路减压、矫形固定、融合治疗者。④患者对治疗方法完全知情同意。

排除标准：①有过脊柱手术史的患者。②影像学资料不完整者。③采用其他方法治疗者。④存在手术禁忌证。

本组患者单纯性腰痛2例(8.7%)，腰痛并伴有不同程度的下肢疼痛症状者21例(91%)，患者均不伴有运动功能障碍或会阴感觉障碍；其中有12例患者有心脑血管疾病。

影像学表现：患者治疗前均常规行腰椎X射线、CT及MRI检查，X射线及CT检查显示患者均有不同程度的腰椎稳定性消失以及退行性的骨质疏松^[15]，侧凸Cobb角12°-44°，平均(22.94±12.4)°。腰椎MRI显示患者椎管都有不同程度的狭窄，神经受压，黄韧带增生肥厚，椎间盘退行性变现象。腰椎管狭窄部位：7例L₄_，₅节段狭窄，11例L₃-L₅节段狭窄，5例L₃-S₁节段狭窄。

方法：

治疗前准备：治疗前完善常规检查，评估患者基本情况，排除治疗禁忌证，于治疗前30 min使用抗生素预防感染，甲基强的松龙80-500 mg治疗过程中使用以减轻治疗后可能出现的脊髓水肿。

腰后路减压、矫形固定、融合：全部患者均在全麻下进行，患者俯卧，由腰椎后方入路。行腰后方正中切口，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，剥离两侧椎旁肌肉，暴露弯曲脊柱的棘突、椎板、关节突关节，定位双侧椎弓根，插入定位针，3D-C型臂X光机正侧位透视，调整进针点及方向满意，根据椎体及椎弓根情况选择合适的螺钉(治疗前CT 测量椎弓根宽度)，双侧植入椎弓根螺钉，3D-C型臂X光机透视定位，确定螺钉位置良好。

根据患者治疗前症状及影像学表现，对相应节段行全椎板切除减压，切除增厚的黄韧带。结合患者治疗前症状及侧凸节段内椎体间稳定程度、椎间盘退变及突出情况，对部分患者行椎间盘摘除、椎间融合器植入。对狭窄的神经根管或侧隐窝进行探查，彻底松解受压神经根,检查神经根移动度良好。根据固定节段长短，选取适宜长度钛棒，折弯呈生理曲度，置入双侧椎弓根钉“U”形槽内。拧入螺母，根据侧凸情况，应用旋棒技术矫正脊柱侧凸及椎体旋转畸形，恢复脊柱生理曲度。根据凹侧撑开、凸侧加压的原则，进一步矫正侧凸畸形，锁紧螺母。冲洗视野，将碎骨(棘突及减压节段切除的椎板)置于各减压节段后外侧关节突间及横突间植骨。放置引流管引流，逐层关闭切口。

治疗后处理及康复：治疗后常规给予患者抗感染、激素、脱水、补液等对症治疗。治疗后72 h内或引流量小于50 mL拔出引流管。观察患者精神状态、体温、尿便、切口引流液等一般情况，评价患者腰腿痛消除、皮肤感觉恢复、肌力恢复等情况。常规卧床2周拆线出院，出院后3个月内下床活动时应配带腰椎保护支具，并进行积极的康复训练。6个月内避免中或重体力劳动，禁止弯腰负重。治疗后1，3，6，12个月定期复查，之后每半年复查1次。

评估标准：比较患者手术前后及末次随访Cobb角，采用SF-36调查问卷^[16]、Oswestry功能障碍指数评分表(ODI)^[17]、症状目测类比评估表(VAS)对患者治疗前后的生活质量和腰部症状缓解情况进行评估^[18]。

计算ODI评分改善率[改善率=(1-随访时ODI分数/治疗前ODI分数)×100%]。根据改善率>75%为优，50%-74%为良，25%-49%为可，<24%为差。

SF-36调查问卷包括精神和身体的健康程度，身体健康(PCS)包括一般健康情况(GH)，生理职能(RP)、躯体疼痛(BP)、生理功能(PF)、精神健康(MCS)包括情感职能(RE)、自我感觉活力(VT)、社会功能(SF)、精神健康(MH)评分，总共含有36个项目并分为8个维度，每个选项情况越差初始得分越低，将8个维度的初始得分进行换算，得到终得分[终得分=实际初得分-最低可能得分/(最高可能得分-最低可能得分)×100]。终得分最高为100分，最低为0分，手术的效果越好，患者的终得分就越好。

主要观察指标：①患者治疗前及末次随访时VAS、ODI和SF-36评分比较。②治疗前后冠状位Cobb角变化。③治疗后腰椎融合情况。④患者术中操作时间、出血量及住院时间及并发症。

统计学分析：采用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量资料用x(_)±s形式表示，组间比用t 检验，率之比用卡方检验，P < 0.05为差异有显著性意义。

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讨论

退行性腰椎侧凸并椎管狭窄作为老年人中较为常见的脊柱退行性改变之一，是指退行性脊柱侧凸的患者大多数存在腰椎神经根性损害和腰椎管狭窄的症候群，以腰背部的疼痛、神经根压迫症状和神经源性跛行为主要临床表现^[19]。影像学资料与临床症状关系的分析是对其正确诊断的重要因素。从本组资料分析中可以看出，一般表现为间断性的冠状面与矢状面失平衡，Cobb角在11°-43°之间，有椎间隙狭窄，腰椎间盘突出，椎体边缘曾生，关节突肥大，侧隐窝狭窄和黄韧带肥厚等椎管狭窄的影像学表现，且常伴有椎体侧方和矢状位上的滑移。而临床症状方面多表现为单侧神经根性症状，L₃和L₄神经根常在凹侧受压，而L₅和S₁神经根受损常位于凸侧，与文献报道的相一致^[20]。在影像学的检查中可以找到这些症状的支持证据，当两者不相符时，可以再行肌电图检查，必要时行椎管造影。

对于退行性腰椎侧凸合并椎管狭窄症的治疗，李放等^[21]提出了阶段性治疗的理念。张志成等^[22]通过对117例患者长达5年的随访研究指出，退变性腰椎侧凸合并椎管狭窄的治疗应个体化、阶梯化的选择治疗方案。通常认为经过严格保守治疗无效的顽固腰痛，存在明确的神经压迫症状，明确的脊柱不稳及侧凸进行加重，严重影响生活质量，无禁忌证的可考虑行外科手术治疗^[23]。

外科治疗的目的在于解除压迫，缓解神经症状，重建脊柱的平衡和稳定脊柱^[24]，其次再考虑矫正畸形和改善外观^[25]，而重建腰椎生理前凸对于腰椎生理弧度消失的病患来说，比矫正侧弯畸形更为重要^[26]。外科治疗方式通常包括单纯椎管减压，椎管减压加后路内固定融合术，椎管减压加前后路融合和后路内固定。Frazier等^[27]报道了15例退行性腰椎侧凸并椎管狭窄患者行单纯减压，随访2年腰痛症状无明显缓解。Simmons等^[28]认为单纯椎管减压治疗退行性腰椎侧凸并椎管狭窄难以获得长期疗效，因为单纯减压被视为一种医源性的腰椎失稳，从而加重腰椎畸形。而较多老年人因合并了其他内科疾病，无法耐受创伤较大的前后路联合手术。因此作者主要采用了责任节段的椎板切除及后路的椎间融合，其余矫形节段仅行开窗神经根减压、后外侧融合，这样既达到了病损节段的彻底减压，减小创伤，又能使后路器械及椎间融合器提供即刻稳定，提高融合率。

在本组外科治疗中，最重要的是要确定融合节段范围。一般融合的原则要求始于中立椎并终于稳定椎，尽量避免融合的临近节段在矢状面或冠状面上存在倾斜或半脱位等情形，否则很容易引起术后临近节段椎间盘加速退变^[29]。其中上端固定锥(upper instrumented vertebra，UIV)的选择争议较大。

Kwon 等^[30]认为T₁₀以上椎体由于胸廓保护可视为一个稳定结构，而T₁₁和T₁₂的浮肋结构相对不稳定，长阶段上端固定若止于T₁₁或T₁₂容易使得临近节段形成应力集中。

Cho等^[31]则指出在退行性侧凸患者中上固定椎不得低于上端椎的位置，只要上固定椎的位置高于上端椎，固定至T₁₁或者T₁₂椎体是可以接受的；而是否固定到T₁₀位置，治疗后并发症与治疗前两者差异不明显。

作者认为上端固定椎的选择应为稳定椎，即离冠状面中垂线±2 cm，不能止于畸形交界面。作者不太主张融合至T₁₀及其以上节段，因为这样既延长了手术时间，容易增加手术风险，且相应增加了内固定费用，又过多的减少了运动节段，明显增加了胸腰段假关节的发生率。远端是否融合至S₁同样存在较大争议。远端如果融合至骶骨，融合的脊柱节段和稳定的骨盆之间将形成较大的杠杆臂力导致L₅和S₁的应力集中。

Tsuchiya等^[32]一份随访5年的文献中指出融合至S₁，L₅/S₁平面假关节的形成率为5%-30%。而若融合至L₅，较多退行性病变患者L₅/S₁椎间盘多已发生变性，治疗后应力负荷的增加易使该节段椎间盘突出，退变性滑脱或者脊柱的整体矢状面再次失稳，增加了二次手术的风险。从本组资料分析来看，如果患者L₅/S₁的椎间隙高度正常，椎间盘无明显退变，腰椎前凸角基本正常可考虑融合至L₅；如果L₅/S₁椎体滑脱，椎间盘退变严重，或者退变侧凸范围超过了L₅椎体可考虑融合至S₁。

综上所述，退行性腰椎侧凸合并椎管狭窄症的外科治疗应考虑患者的综合情况，根据患者的实际情况选择责任椎，以此为原则来确定最适合的治疗方案。作者认为后路减压，矫形固定，融合可以缓解大部分患者的症状，增加脊柱的稳定性从而改善患者的生活质量。

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